個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

職工醫保制度建立20多年來最大的一次改革正式揭幕。

3.4億參保人在個人賬戶縮小的同時將迎來“增強版”的門診共濟。改革全面啟動后，當期即可有2000億元基金用于加強門診保障，老年人是最大的受益者。

4月22日，國務院發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(下稱《意見》)。《意見》提出，增強門診共濟保障功能，普通門診政策范圍內支付比例從50%起步;改進個人賬戶計入辦法，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

國家醫保局副局長陳金甫在國新辦例行政策發布會上表示，改革總的考慮是推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式。通過將普通門診費用納入統籌基金的報銷，來增強醫保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相應提高門診的醫療服務可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫療費用的負擔。

與去年8月末公布的征求意見稿相比，正式的《意見》將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，并提出探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。

一直以來我國的醫保制度遵循著“統籌基金管大病，個人賬戶管小病”的基本原則，但在現實中出現了很多問題，個人賬戶積累的規模越來越大，2020年已近1萬億元，但賬戶資金的使用效率卻非常低，局限性就日益凸顯。

陳金甫表示，門診共濟保障機制改革通過對醫保基金的“騰籠換鳥”，極大地激活和提升基金的使用效率。改革后，當期會有2000億的基金用于加強門診保障，這筆錢變為了實實在在的基金投入，可以真正用于患病者身上，特別是老年人身上，真正用于對醫療服務的支付。

門診共濟政策主要涉及三個層面：一是報銷門診費用，二是個人賬戶改革，三是家庭共用。

權益置換是此次醫保個人賬戶改革的關鍵詞。

改革后，醫保個人賬戶的規模將縮小，單位繳納的基本醫療保險費不再計入在職職工的個人賬戶，退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入。個賬縮小后增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高門診待遇。

《意見》提出，建立完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病醫療保障工作的基礎上，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，政策范圍內支付比例從50%起步。

清華大學醫療服務治理研究中心研究員廖藏宜對第一財經表示，國家推動醫保個人賬戶改革，建立門診共濟保障機制，可看作是對醫保基金的存量改革，拓展了個人賬戶的使用范圍。此舉在提高參保人待遇保障的同時，也能夠減少個人賬戶濫用以及由此產生的騙保、套保的監管壓力，提高醫保基金的使用效率。

《意見》在激活存量醫保基金方面的另一項改革是拓展了個人賬戶的使用范圍，可以家庭共濟。個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

這就是說，參加職工醫保子女們的醫保卡，可以名正言順地給父母買藥、看病使用，彌補老年人個人賬戶醫保資金的不足，提高老人的保障水平。

老年人是這次改革最重要的制度考量。國家醫保局待遇保障司負責人樊衛東表示，普通門診統籌保障水平以50%起步的基礎上，明確要求各地對退休的老年人再給予傾斜支付。改革落地后，這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負擔將近1000億元。這對老年人來說是一個非常大的利好。在改革過程中，這部分人群受益程度會更大，受益面更廣。

作者：郭晉暉