詳解醫保“家庭賬戶”：城鄉打通指日可待，醫院處方藥店買藥可報銷

此次改革用個人賬戶里個人繳費的兩個百分點來做家庭互濟，目的就是要逐漸打通職工和居民，最后實現家庭共保。這項改革也為將來城鄉兩個制度走向統一奠定基礎。

個人賬戶資金可以在家庭范圍內共享使用，這是職工基本醫療保險門診共濟改革的一大突破，意味著我國醫保“家庭賬戶”制度基本成型。

4月22日，國務院發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(下稱《意見》)。《意見》提出，個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

雖然相關文件已經出臺，但仍有大量受參保人關注的問題還未明確，比如生活在異地的家人之間如何共享家庭賬戶，農村的父母能否共享城鎮職工子女的個人賬戶等。

第一財經采訪的專家表示，所有家庭成員，無論在異地或是鄉村，都可以享受家庭賬戶，這一原則是確定的，但由于醫保政策地方差異性非常大，下一步各地醫保部門將會結合各地的實際，在操作層面出臺具體的方案。

《意見》要求，各省級政府要在今年12月底前出臺實施辦法，指導各統籌地區結合本地實際，細化政策規定，可設置3年左右的過渡期，逐步實現改革目標。

《意見》的另一大亮點，是出臺了支持定點零售藥店發展的措施，明確支持醫院外配處方，參保人以后不僅可以像以前一樣用個人賬戶的錢去藥店買藥，還可以拿著醫院開出的常見病、慢性病處方去藥店買藥，享受與醫院買藥同樣的報銷待遇。這一新政不僅方便了廣大群眾，也緩解了定點零售藥店對醫保個賬縮小的憂慮。

“家庭賬戶”打通城鄉

職工醫保從1998年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，“統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”。近年來，個人賬戶的局限性逐步凸顯，主要表現為保障功能不足，共濟性不夠，有病的不夠用，沒病的不能用。

國家醫保局副局長陳金甫在國新辦發布會上表示，這次制度改革的核心就是從原來關于門診醫療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉變。

個人賬戶使用范圍拓展，參加職工醫保的子女們個人賬戶可以給自己的父母使用，實行家庭范圍內的共濟，是此次改革的一大創新。

國家醫保局待遇保障司負責人樊衛東表示，個人賬戶拓展到了三個方面。一是原來個人賬戶資金只能個人用，現在由個人及配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的個人支付醫藥費用，可以由個人賬戶來支付。二是在定點藥店購藥的，原來只能個人用的，如今在定點藥店購藥、購買醫療器械、購買醫用耗材，都可以用家庭成員職工醫保個人賬戶支付。三是可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等社會保險的個人繳費。

“統籌基金報銷之后的個人自付費用，可以通過本人現金支付，也可以通過個人賬戶支付，將來個人賬戶支付的時候，不只可以支付本人，也可支付你的家庭成員，跟你一塊生活的配偶、子女、父母，這是我們此次所說的個人賬戶家庭共濟這個小范圍的共濟。”樊衛東說。

東南大學醫療保險和社會保障研究中心主任張曉對第一財經記者表示，這次改革的目標之一是建立醫療保險的家庭賬戶制度，“所有家庭成員都可以享受”這一原則是確定的。比如對同為職工醫保制度內的父母和子女來說，我國正在推行門診費用跨省結算改革，未來家庭賬戶的異地使用沒有技術上的障礙。

張曉表示，參加城鄉居民醫保的父母分享參加城鎮職工醫保子女的個人賬戶資金也在政策允許的范圍內，是各地制定方案時可以“開口子”的地方，個人賬戶的使用范圍應該向農村和居民進行延伸和拓展。

清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏對第一財經表示，從國際上來看，醫療保險都是職工一人參保保全家，像我國這種只保自己，家庭成員不能同享有醫保待遇的情況在國際上沒有先例。此次改革用個人賬戶里個人繳費的兩個百分點來做家庭互濟，目的就是要逐漸打通職工和居民，最后實現家庭共保。這項改革也為將來城鄉兩個制度走向統一奠定基礎。

《意見》特別提出，同步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌，并逐步提高保障水平。

張曉還表示，由于地方間醫保制度差異性很大，待遇水平也有很大差別，《意見》具體落地時間需要看地方制定方案的情況，下一步地方應該對過去個人賬戶使用上面臨的問題以及參保人的需求做出梳理和評估，再按照《意見》的精神來制定各地的詳細改革方案，盡量實現平穩過渡。

利好定點零售藥店

與去年8月末公布的征求意見稿相比，正式的《意見》將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，并提出探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來對第一財經記者表示，征求意見稿公布之后，定點零售藥店的反應比較強烈，零售藥店的市場規模中很大一部分是靠個人賬戶基金在藥店買藥，個人賬戶縮小后將影響到他們的利益。正式出臺的《意見》綜合考慮了零售藥店的意見，把符合條件的零售藥店納入門診保障的范圍。

樊衛東表示，截至2020年底，全國定點醫療藥店大概39萬家，個人賬戶每年用于定點藥店的藥品費用支出在2000億元以上。這次改革也非常注重繼續發揮定點零售藥店對醫療保障服務的積極作用。

除了原來個人賬戶繼續可以用于藥店購藥之外，《意見》還明確了三方面的支持措施。

第一，把符合條件的零售藥店納入統籌基金的結算范圍。原來是個人賬戶在藥店可以使用，現在統籌基金結算延伸到藥店了。具體來講，參保人在定點醫療機構門診就診后可以憑醫療機構開具的外配處方到藥店購藥，所發生的符合規定的費用與醫療機構享受同等的報銷待遇。

第二，《意見》還拓寬了個人賬戶使用范圍，實行家庭共濟，個人賬戶的支付范圍進一步拓展到可以在定點藥店購買醫療器械、醫用耗材的費用。

第三，符合條件的“互聯網+”醫療服務也可以納入基本醫療保障范圍。對符合條件的網上醫藥服務，基金也可以按規定給予支付。

朱銘來表示，由于定點藥店數量龐大，之前常常出現騙取醫保基金的違法行為，有效監管零售藥店是下一步必須要引起重視的問題。

張曉表示，有些年輕人賬戶中的資金沉淀多達幾萬元，由于這些錢不能用在別的地方，想方設法“套現”的沖動比較強，所以，個人賬戶向家庭開放之后，必須加強對弄虛作假和欺詐騙保行為的識別。而且僅靠“堵”不行，有關部門還要把賬戶的功能設計好、發揮好。

《意見》提出，嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核和內控制度建設。加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。