“我的孩子患有DMD(杜氏肌營養不良)，國內沒有特效藥物上市，美國上市的寡核苷酸藥物可以緩解疾病進程，一針就要約300萬元人民幣，每年要打1-2針。”北京至愛杜氏肌營養不良關愛中心執行主任姚顏鎖告訴《華夏時報》記者。

姚顏鎖的話，直擊當下國內罕見病患者的兩個困境——用不到藥、用不起藥。DMD是罕見病的一種，患兒最初與健康孩子無異，后來會開始頻繁摔跤，漸漸發展到不能走路，失去行動能力。這帶給家長的痛苦是巨大的，需要花很長時間來適應、接受，姚顏鎖一開始“不能和別人聊這些事，聊著聊著就哭得不行”。

《2020罕見病醫療援助工程多方共付實踐報告》數據顯示，全球現已知的罕見病有6000-8000種，據保守的循證估計，罕見病在人群中的患病率約為3.5%-5.9%，全球受影響的人口接近4.5億人，中國的罕見病患者數量約2000萬人。目前僅有5%的罕見病有有效治療方法，即使已存在治療方法的罕見病藥物價格也十分昂貴，一般患者很難負擔。

曾幾何時，罕見病患者難以走進主流視野，但如今，正在有越來越多的人為這個群體發聲。清華大學法學院教授、衛生法研究中心主任王晨光對《華夏時報》記者表示，罕見病對于醫療服務、藥品保障的公平性、可及性、可負擔性都帶來了一系列的挑戰。

“因此在有限的衛生健康社會總投入當中，最大限度保障罕見病患者群體及其他特殊群體的健康權，是我們國家必須要承擔、必須要完成的一個使命。要根據醫藥學發展的現狀，從已有的有效藥物和治療手段的罕見病做起，逐步健全對罕見病患者的權利保障;也要根據社會經濟發展的水平，逐步擴大對罕見病患者的保障。”王晨光說。

藥物研發“破冰”

姚顏鎖是DMD患者組織的管理者，來找他的新患者絡繹不絕，他的微信每天都有多條來自患者家屬的好友請求。如今，他最關心的一件事，就是如何利用好患者組織這個平臺，助力罕見病藥物研發，加速罕見病藥物進入中國的進程，讓大家能夠盡早地用上新藥、好藥。

以往罕見病藥物研發，一大難題就是難以招募到足夠多的患者進行臨床試驗。通過患者組織平臺，這個過程得以提速。據姚顏鎖介紹，加入到北京至愛杜氏肌營養不良關愛中心的患者人數已經過萬，中心正在與一些醫療機構或研究機構合作開展科研。

可以說，罕見病藥物研發領域已經步入春天，全球有實力的創新藥企，都在爭相布局。根據武田中國總裁單國洪在2021第三屆罕見病合作交流會上提供的數據，2018年以后，全球在研的臨床試驗，有超過三分之一集中在罕見病領域，而在前幾年，這個數字只有百分之十幾。目前每年全球獲批的創新藥中，罕見病藥物已接近30%。

“2021年上半年，美國FDA批了21個藥，其中有7個藥是罕見病產品。2020年1月至2021年3月，盡管受到疫情的影響，但是也有10款罕見病產品在中國獲批上市。”單國洪說。

罕見病藥物研發浪潮與基因治療等新技術的崛起有關。在6000-8000種罕見病中，約8成由基因突變所致，因此，基因治療充滿可能性，被認為是對抗罕見病“最精準的療法”，目前，約150項針對罕見病基因治療的臨床試驗正在進行。

單國洪表示，現在制藥行業正在經歷第三次革命，從小分子藥物，到生物制劑，再到細胞和基因治療，“背后最大的推手就是罕見病這一大類疾病，因為它大部分都是基因突變、基因缺陷導致的。現在的細胞治療、基因治療，主要都是以罕見病為抓手，進入到臨床的研究中。”整個生態正在發生喜人的變化。

但在欣喜的同時，更需要正視罕見病藥物研發中存在的挑戰。基因治療研發的難度要遠高于小分子藥物及抗體藥物，在短期之間難以看到成績，并且存在潛在的安全性風險。因此，藥企布局罕見病藥物研發，所耗費的人力、財力、物力是巨大的。

研發難度大，再疊加患者人數少的現狀，就導致了藥物研發成功后，藥企要想收回成本，獲得合理利潤空間，對藥物的定價普遍高昂。一個極端的例子是，諾華治療脊髓性肌肉萎縮癥(SMA)的基因治療藥物Zolgensma，每支大約為1400萬元。

這讓部分藥企望而卻步。對此，部分發達國家已出臺鼓勵藥企參與罕見病藥物研發的相關措施，而中國尚未有相關政策落地。“是否能有一些具體的推動措施(出臺)，鼓勵企業避開市場失靈，避開無法可持續發展的一些問題，比如在稅費、專利保護、加速審批等方面進行鼓勵，推動罕見病藥物研發。新的問題需要新辦法，這樣才有利于推動罕見病藥物創新以及產業的創新。”單國洪說。

王晨光表示，我國罕見病一定要有體系性的立法，能夠覆蓋預防、醫療、服務等方面。“罕見病藥物的研發、生產仍然需要我們有更明確、更積極的法律上的制度安排，能夠保證藥品行業特別是藥企能夠投入到罕見病藥物的研發當中。同時還有醫療和社會保障機制，還有研究創新機制和罕見病專家醫師的培養機制。”

“在中國，罕見病患者絕對人數并不少，在這個意義上，我們可以說罕見病在中國并不罕見。罕見病如果沒有特殊的激勵機制，沒有很好的法律保障，我們的藥物研發、我們的醫療服務，都會出現各種各樣的問題。因此，需要有新的罕見病法律對策和法律框架來應對，從整個制度上，對罕見病的方方面面挑戰，加以有效地回應。”王晨光說。

多方共付買單

藥物研發步入春天，罕見病患者還面臨著“用不起藥”的問題。對于他們來說，用藥之后可以使疾病停止進展甚至獲得治愈，像健康人一樣生活，但如果無法支付高昂的藥費，只能眼睜睜看著生命進入死亡倒計時。

此前，患者一度寄希望于國家醫保。據病痛挑戰基金會統計，共有55種罕見病藥品已被納入2020年國家醫保目錄，但粗略估算，仍有十余種國內已上市的罕見病高值藥未被納入國家醫保。

以黏多糖貯積癥為例，目前國內已經上市了三款藥物，分別是拉羅尼酶(2020年6月獲批)、艾度硫酸酯酶β(2020年9月獲批)、依洛硫酸酯酶α(2019年6月獲批)，在足量用藥的情況下，患者年花費在200-300萬元左右。

不過，關于罕見病高值藥進入醫保，國家層面態度已明確，國家醫保局曾在回復全國人大代表“關于創新醫保支付機制和罕見病醫保多方支付機制的建議”時指出，“對于部分價格特別昂貴的特殊罕見病用藥，由于遠超基金和患者承受能力等原因，無法被納入基本醫保支付范圍。”

對此，王晨光表示，國家基本醫療保險確實有捉襟見肘的地方，基本盤就這么大，把更多的罕見病特別是用藥昂貴的罕見病納入進去，確實有相當大的困難。

如今，一種新的保障模式進入人們視野，那就是多方共付。所謂多方共付，指的是由政府出資主導，通過基本醫保、大病保險、醫療救助等政策保障罕見病患者治療用藥，其他社會主體共同參與，補充政策不足。

目前，該模式已在部分地區試水，比如浙江、山西、山東。2019年底，浙江建立罕見病用藥保障機制，實行分段報銷、個人負擔封頂的辦法。罕見病患者年藥費0-30萬元，報銷比例為80%，30-70萬元的報銷比例為90%，70萬元以上費用的全額予以報銷。在此基礎上，配合醫療救助與慈善幫扶。

在政府的主導下，患者大部分的藥費負擔得以減輕，也讓余下多方的參與更加容易。2020年，病痛挑戰基金會發起罕見病醫療援助工程浙江專項，為當地患者提供醫療資源轉介、醫保信息、最新藥物信息、資金援助等支持，截至2021年2月，浙江專項確定援助對象36人，累計撥付善款85.75萬元。

但需要注意的是，由于各地經濟發展水平的不均衡，多方共付模式的推進存在地域差異。這也造成了部分患者“為藥移民”的現狀。

病痛挑戰基金會創始人王奕鷗對《華夏時報》記者表示：“我們在一線工作的過程當中，和政府、醫院、社會力量、企業一起探索多方共付的模式，其實是在現階段沒有全國性的罕見病兜底政策出臺之前，是現階段最現實的，讓患者可以醫有所保的路徑。”

而在該模式之中，政府的主導作用必不可少。“我們的能力是有限的。去年山東、山西、浙江三地作為罕見病醫療援助工程首批的試點，接下來會在江蘇、廣東等地推進，我們選擇的這些地方都是當地已經出臺罕見病保障政策，地方醫保可以報銷大部分費用，有的地方報銷比例是80%-90%，然后我們再去補充5萬，這樣這個工作才有意義。但如果患者要為這個疾病自費50萬、100萬，我們去補貼5萬，其實沒有太大的價值。”王奕鷗說。

王晨光表示：“罕見病不僅是藥物問題、醫療問題，更是一個社會問題，需要不同的政府主管部門，需要全社會都來參與。中國罕見病要有一個協調管理機制，不僅在醫療方面，要進一步擴大到全社會整個體系當中，由國家主管部門牽頭，全國進行協調。在每一個具體的領域，都有不同的全國性體系，能夠集合全社會的力量，共同應對罕見病的挑戰。”

惠民保提供新補充

除了多方共付，罕見病保障領域的另一個新變化正在發生。

2020年，惠民保在全國各地興起，它的正式名稱為城市定制型商業補充型醫療保險，屬于地方政府支持，商業保險公司承保，當地居民自愿投保的一種商業保險。截至2021年7月，全國26個省級行政區73個地級市已有111款惠民保產品推出。

“由于各地的基本醫保政策不完全一樣，所以惠民保一城一色。多數地區每人每年所交保費不到100元，少數地區因為保險責任比較寬，保費略微高一些，但是每人每年也不超過200元，絕大多數家庭都負擔得起。它的保險承擔限額一般可以達到200萬元。”原中國保監會副主席、原中國人民銀行保險司副司長魏迎寧說。

部分惠民保產品對罕見病進行了一定的保障，主要包括四種類型：一是對已經納入醫保目錄內的藥品，個人自付治療費用部分進行保障;二是將部分罕見病藥品納入特藥清單進行保障，但是大部分惠民保產品存在既往病史限制;三是需要自費治療的醫保目錄外藥品進行保障;四是有惠民保產品開始探索罕見病高值藥保障，并將此作為保險亮點。

“惠民保每年更新一次，結構、保險責任也可以進行適當的調整，可以參考癌癥既往癥的處理方式，把沒有列入基本醫保報銷范圍的罕見病藥物，作為特藥納入惠民保的報銷范圍。對于投保前已經確診的罕見病患者，特藥也可以考慮給予報銷，只是報銷的比例和限額適當降低，這樣就在一定程度上減輕了罕見病患者的醫藥費用負擔。”魏迎寧說。

不過，目前來看，惠民保在罕見病領域的探索，無論是保障范圍還是理賠門檻均存在一定局限性。有觀點認為，在當地沒有政策保障的情況下，沒有沒人會為報銷幾萬塊而去自費幾十萬用藥。

以杭州一位法布雷病患者為例，他的年治療費用約100萬元，其中，在浙江省的政策下，醫保可以為其支付90萬元，惠民保可以報銷5.4萬元，患者只需要自費4.6萬元。但如果醫保支付缺失，惠民保的報銷上限為10萬元，患者需要自費90萬元。

(特藥保障中不限既往癥的普惠險及其特征，圖片來源：病痛挑戰基金會《普惠型商業補充醫療保險罕見病保障觀察報告》)

這意味著，惠民保更重要的角色是，在多方共付模式下，在當地罕見病保障政策落地下，起到有力的補充作用。“比如像廣東的惠民保‘穗歲康’，現在有20個SMA的孩子在當地已經順利地可以享受到保險。所以如果有更多的地方可以做這樣的嘗試，有政府，有醫保，還有商業普惠險，我們公益組織再去進行援助的話，整體下來對于患者來講，支付降低的可能性是最大的。”王奕鷗說。記者 崔笑天 北京報道